| Ja, niżej podpisany/-a | (imię i nazwisko) |
| legitymujący/-a się dokumentem tożsamości | (seria i numer dowodu osobistego) |
| posiadający/-a numer PESEL | (PESEL) |
| zamieszkały/-a w | |
| (adres zamieszkania) | |
| niniejszym oświadczam, że działając na podstawie art. 53 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 126 poz. 715 z późn. zm.), odstępuję od Wypłaty dokonanej w dniu: | |
| (data Wypłaty) | |
| na podstawie Umowy Ramowej nr: | (numer Umowy Ramowej) |
| zawartej z Wonga.pl sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Żaryna 2B, bud. D, 02-593 Warszawa w dniu | |
| (data zawarcia Umowy Ramowej) | |
| Jednocześnie oświadczam, że kwotę Wypłaty udzielonej mi na podstawie Umowy Ramowej, spłacę na rachunek nr: | |
| (numer rachunku do spłaty) | |
| nie później niż 30 dnia od dnia złożenia oświadczenia o odstąpieniu od Wypłaty. | |
| Miejscowość, data | Podpis Pożyczkobiorcy |
* Oświadczenie o odstąpieniu od kolejnej Wypłaty w terminie 14 dni od jej dokonania, nie skutkuje wygaśnięciem Umowy Ramowej i nie pozbawia możliwości wnioskowania o kolejne Wypłaty w przyszłości.
Adres do wysyłki: Wonga.pl sp. z o.o., ul. Żaryna 2B, bud. D, 02-593 Warszawa, lub na adres poczty elektronicznej wskazany na stronie internetowej www.wonga.com.