Wzór oświadczenia o odstąpieniu od kolejnej Wypłaty*

Ja, niżej podpisany/-a (imię i nazwisko)

legitymujący/-a się dokumentem tożsamości (seria i numer dowodu osobistego)

posiadający/-a numer PESEL (PESEL)

zamieszkały/-a w

(adres zamieszkania)

niniejszym oświadczam, że działając na podstawie art. 53 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 126 poz. 715 z późn. zm.), odstępuję od Wypłaty dokonanej w dniu:

(data Wypłaty)

na podstawie Umowy Ramowej nr: (numer Umowy Ramowej)

zawartej z Wonga.pl sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Żaryna 2B, bud. D, 02-593 Warszawa w dniu

(data zawarcia Umowy Ramowej)

Jednocześnie oświadczam, że kwotę Wypłaty udzielonej mi na podstawie Umowy Ramowej, spłacę na rachunek nr:

(numer rachunku do spłaty)

nie później niż 30 dnia od dnia złożenia oświadczenia o odstąpieniu od Wypłaty.

(Miejscowość, data) (Podpis Pożyczkobiorcy)

*Oświadczenie o odstąpieniu od kolejnej Wypłaty w terminie 14 dni od jej dokonania, nie skutkuje wygaśnięciem Umowy Ramowej i nie pozbawia możliwości wnioskowania o kolejne Wypłaty w przyszłości.