Wzór oświadczenia o odstąpieniu od kolejnej Wypłaty*

Ja, niżej podpisany/-a
(imię i nazwisko)
legitymujący/-a się dokumentem tożsamości
(seria i numer dowodu osobistego)
posiadający/-a numer PESEL
(PESEL)
zamieszkały/-a w
(adres zamieszkania)
niniejszym oświadczam, że działając na podstawie art. 53 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o kredycie konsumenckim (Dz. U. Nr 126 poz. 715 z późn. zm.), odstępuję od Wypłaty dokonanej w dniu:
(data Wypłaty)
na podstawie Umowy Ramowej nr:
(numer Umowy Ramowej)
zawartej z Wonga.pl sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, przy ul. Żaryna 2B, bud. D, 02-593 Warszawa w dniu
(data zawarcia Umowy Ramowej)
Jednocześnie oświadczam, że kwotę Wypłaty udzielonej mi na podstawie Umowy Ramowej, spłacę na rachunek nr:
(numer rachunku do spłaty)
nie później niż 30 dnia od dnia złożenia oświadczenia o odstąpieniu od Wypłaty.
Miejscowość, data
Podpis Pożyczkobiorcy

* Oświadczenie o odstąpieniu od kolejnej Wypłaty w terminie 14 dni od jej dokonania, nie skutkuje wygaśnięciem Umowy Ramowej i nie pozbawia możliwości wnioskowania o kolejne Wypłaty w przyszłości.

Adres do wysyłki: Wonga.pl sp. z o.o., ul. Żaryna 2B, bud. D, 02-593 Warszawa, lub na adres poczty elektronicznej wskazany na stronie internetowej www.wonga.com.